重症脑卒中监护

918博天堂ag厅注册 www.watchesgee.com 发布时间:2018-02-08


转自:医学界急诊与重症频道


“神经细胞在血流完全中断缺氧情况下只能存活4~6分钟“,面对急重症脑卒中,如何严格有效监护呢?

   脑卒中是常见病,是危及人类生命的主要疾病之一,急性期病情易恶化,而重症脑卒中则死亡率更高,所以对脑卒中患者,尤其急性脑卒中,加强监护就显得尤为重要。严格的监护能有效改善重症脑卒中的预后、减少并发症,缩短住院时间。



 

什么是重症脑卒中?

 

  目前尚缺乏对重症脑卒中较为统一的定义。依据《中国重症脑血管病管理共识 2015》定义:导致患者神经功能中毒损害,可出现呼吸、循环多系统功能严重障碍的脑血管病。如大面积半球脑梗死、重症脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内压明显升高的脑静脉血栓形成等。

 

1. 脑出血病理改变

 

脑出血持续时间:至少38%患者血肿在24小时内扩大,多数在3~4小时,少数在发病后2~14天内也可出现血肿扩大。出血量大可引起脑疝等改变。

 

局部血流减少,减少程度与血肿大小正相关,脑出血后周围组织梗死的出现则取决于出现压迫程度和持续时间。

 

脑水肿:病灶及周围均可出现水肿,其机制与血供和能量代谢异常,以及凝血酶和细胞代谢产物毒性作用有关。水肿明显也可发生脑疝。

 

特别要注意丘脑出血,其发生发展快,临床表现严重,出血多破入脑室,多有不同程度意识障碍,甚至昏迷??捎醒矍蛟硕习?,凝视麻痹,常有同侧Horner征。血肿多有继续扩大,易向内发展继发天幕疝,也可向下挤压脑干,致脑干功能衰竭。病情进非???!

 

 

 

脑卒中重症监护具体该怎么做?

 

脑卒中重症监护可采用急诊监护、普通重症监护和神经重症监护三种形式。无论哪种,工作人员的职责和分工必须明确,患者选择必须标准化。

 

1. 所有患者进行评分神经功能缺损评分(NIHSS≥17分)和格拉斯哥昏迷评分(GCS≤8分)。(注:NIHSS与GCS具体内容详见文末附注)

 

2. 一般状况和脑的监护:持续监测内容:ECG、血氧饱和度、血压、体温,少数需要颅内压监测。间断监测内容:意识水平、神志、瞳孔、神经功能指标、血糖、电解质、红细胞压积、CT,大小便、胃内容物或呕吐物。

 

3. 心肺功能及肝肾功能和凝血功能等的指标。

 

 

 

神经影像及电生理监测

 

头颅CT/MRI在预测和评估LHI的预后中有重要价值,CT上MCA区域低密度区>50%提示预后不良,发病6h内MRI的DWI测量梗死病灶容积≥80%提示病程快速进展,梗死体积、中线移位等也是脑水肿和脑疝的有效预测指标。中线移位超过3.9 mm则提示恶性梗死。

 

神经电生理监测包括脑电图和诱发电位监测等,可以检查和监测癫痫、评估重症患者脑功能。

 

 

 

体温监测 

 

40%~60%的脑血管病患者发热,发热与神经功能预后不良有关,可诱导继发脑损伤,增加病史率和致残率。临床上关于体温管理尚无统一意见,我国脑卒中指南推荐对体温升高的患者应寻找病因,治疗病因,体温>38℃时应给予退热措施。

 

低体温具有降低颅内压和神经?;ぷ饔?,但低体温治疗的确切疗效还需进一步临床研究证实。

 

 

 

血压监测

 

77%的脑血管病患者急诊室SBP>139 mmHg,15% SBP>184 mmHg,我国指南建议急性缺血性中风SBP>200 mmHg或DBP>110 mmHg,或伴有动脉夹层、心衰或心梗等时可降压;对准备溶栓者,宜控制SBP<180 mmHg、DBP<100 mmHg,但溶栓应谨慎用于重症卒中。

 

脑出血急性期强化降压日益被接受。降压可以降低再出血的风险,我国指南推荐将160/90 mmHg作为急性脑出血患者血压控制的参考目标。

 

 

 

呼吸

 

特别是意识障碍患者,要密切观察呼吸,加强呼吸道管理,及时清除呼吸道分泌物。监测血氧饱和度,并维持SaPO2 >94 % 。在多种病因导致患者出现呼吸功能衰竭及急性意识障碍时,应行气管插管,必要时辅助机械通气。如行机械通气,每天至少查1次动脉血气。当患者病情稳定后应进行评估,及时拔出气管插管。当患者拔管失败或插管超过14 d,应选择时机进行气管切开。

 

注意观察呼吸频率及节律的改变

 

1. 呼吸增快:>24次/分,见于高热,中脑病变,肺部感染,低氧血症,颅内高压(后期)或脑疝。

 

2.呼吸减慢:<10次/分,见于脑干病变,颅内高压(早期),镇静剂使用过量。

 

3. 不同病变部位呼吸节律的改变:大脑半球深部或间脑-潮式呼吸,中脑被盖-中枢性过度换气,桥脑头端被盖--长吸气,桥脑尾端被盖--丛集式呼吸,延髓--不规则呼吸。

 

 

 

心率监测

 

1. 心率过快:>100次/分,见于高热,休克(早期)血容量不足,颅内高压(早期),呼吸困难,心衰、心梗等心脏疾患,茶碱等药物,电解质紊乱。

 

2. 心率慢:<60次/分,见于心脏疾患,β受体阻断剂等药物,颅内高压(后期期),体温过低等。

 

3. 心律不齐:立即床边EKG,常见于房颤,早搏,室上速等,如室颤则立即电除颤。

 

4. 如心率过慢或心律不齐影响血压,建议安装临时心脏起搏器。

 

 

 

血糖监测

 

1.密切监测血糖,避免血糖过高或过低。建议将血糖水平控制在7.7~10.0 mmol/L。对于脑卒中患者,低血糖危害比高血糖还要大。

 

2. 定时监测血糖,新入院要急查,每日多次监测微量血糖。对于血糖<3.3 mmol/L应尽快给予补糖治疗,目标为正常血糖即可,血糖>10 mmol/L应加以干预。

 

3. 如果血糖过高,急性期首选胰岛素,建议持续泵入。

 

 

 

水、电解质、酸碱平衡等监测

 

1.主要监测:K+Na+Cl-Ca2+等电解质、心功能及肝肾功能、血渗透压(280~320 mOsm/L)、血气分析、血脂、大小便、感染指标等。

 

2.低钠血症可加重重症脑血管病的病情,应积极纠正,使血钠浓度达130 mmol/L 。

 

3. 血液监测的频度:病情稳定可1周1次,如水电解质异常时2~3天一次生化、肝肾功能,尿常规等。感染严重时2~3天查一次血常规及其他感染指标。

 

 

 

颅内压监测

 

1. 颅内压正常为10~15 mmHg,超过30 mmHg预后差。不过,与颅内压升高相比,在临床上神经功能恶化与大脑中线结构移位的关系更为密切。

 

2. 无创颅内压监测(常用TCD)价值有限,临床上主要开展有创颅内压监测的研究。如颅内压过高,可监测脑室内压,将硅胶管插入侧脑室,外接传感器和检测仪,如此可监测ICP,可监测脑脊液,可行脑室造影,还可以脑室引流已降低颅内压。但时间不能超过1周。临床可依据症状和体征判断颅内压。

 

3. 甘露醇和高张盐水可减轻脑水肿,血浆渗透压高于320 mOsm/L,甘露醇则失去渗透脱水的作用,使用高张盐水,应将血清钠浓度控制在160 mmol/L下。

 

4.甘油果糖、呋塞米、白蛋白可降低颅内压,但其改善预后的疗效有待进一步研究证实。不推荐使用低温、糖皮质激素等方法降低颅内压。

 

5.抬高患者头位可以改善脑静脉回流及颅内压升高,建议对颅内压升高患者采用抬高头位的方式,通常抬高床头大于30°。

 

 

十一

 

脑血流监测

 

监测方法:经颅多普勒(TCD),可床边、仪器简单、无辐射。核医学(PET,SPECT),非床边,有放射性,少用。

 

TCD监测意义:便于监测蛛网膜下腔出血,便于监测颅内压(从血流速度、PI指数、血流频谱形态三方面分析)。

 

TCD监测脑血流的缺血:不能判断血流速度改变是脑血流变化还是血管直径变化,血流速度及PI值很难对脑血流和脑血管的病生状态准确判断。

 

1. 颅脑影像监测(CT及MR)

 

2. 感染的监测

 

3. CVP的监测

 

4. 营养水平的监测

 

5. Hb的监测(急性缺血性脑卒中患者贫血发生率高达97.2%,但目前对于是否积极输血意见不一)

 

6. 是否有营养不良和潜在因素

 

7. 观察胃内容物和大便等,防治可能应激性溃疡

 

8. 还有是否疼痛和癫痫发作也应为监测内容

 

重症监护(intensive care)能对收治的各类危重病患者,运用各种先进的医疗技术,现代化的监护和抢救设备,对其实施集中的加强治疗和护理。以最大限度地确保病人的生存及随后的生命质量。针对脑卒中患者,则重点对神经系统生理和病理指标进行严密监测,并包括影响疾病进展和预后的指标。


Copyright ? 2017.山东918博天堂ag厅注册医疗器械股份有限公司 All rights reserved.

鲁ICP备10204431号-1 信息服务资格证号:(鲁)-非经营性-20150115